MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Introductie

De dikke, stevige botten van de schedel dragen bij aan bescherming van de hersenen tegen verwonding. Ook zijn de hersenen omgeven door hersenvliezen (meninges) met daartussen hersenvloeistof bevatten waardoor de hersenen tegen schokken worden beschermd. Hierdoor raken de hersenen door de meeste klappen of stoten op het hoofd niet beschadigd en zijn de meeste hoofdletsels niet ernstig.

Sommige hoofdletsels zijn echter wel ernstig. Hoofdletsel is bij mensen jonger dan 50 jaar vaker de oorzaak van overlijden of invaliditeit dan welke andere vorm van neurologische beschadiging ook. Hoofdletsel treedt op bij meer dan 70% van alle ongevallen met een motorvoertuig, de belangrijkste doodsoorzaak bij mannen jonger dan 35 jaar. Bijna 50% van de mensen met ernstig hoofdletsel overlijdt eraan.

Ongeveer de helft van alle hoofdletsels is het gevolg van een ongeval met een motorvoertuig. Andere veelvoorkomende oorzaken zijn valpartijen in huis, lichamelijk geweld en ongevallen tijdens sportieve of recreatieve activiteiten of op de werkvloer (bijvoorbeeld bij het bedienen van machines).

Onder hoofdletsel wordt verstaan uitwendige beschadiging van de hoofdhuid, schedelfracturen, hersenschudding, hersenkneuzing (hersencontusie of contusio cerebri), scheuring van de hersenen (laceratie) en ophoping van bloed in de hersenen of tussen de hersenen en de schedel (intracraniaal hematoom). De hersenen kunnen worden beschadigd, ook als er geen sprake is van schedelfractuur. Vaak hangt de ernst van de hersenbeschadiging niet direct samen met de ernst van de uitwendige verwondingen.

Symptomen

Bij verwonding van de hoofdhuid kan overvloedig bloedverlies optreden, doordat de hoofdhuid veel oppervlakkige bloedvaten bevat. Hierdoor lijkt een verwonding van de hoofdhuid vaak ernstiger dan hij is.

Na een hersenschudding kan bewustzijnsverlies optreden, meestal korter dan een kwartier. Er kan een bult op het hoofd verschijnen en er kan hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken optreden. Doorgaans verdwijnen deze symptomen binnen enkele dagen tot weken. Soms kunnen symptomen na een hoofdletsel, zelfs na een gering letsel, langere tijd aanhouden. Aanhoudende symptomen worden ‘postcommotioneel syndroom' (zie Hoofdletsels: Hersenschudding)genoemd.

Bepaalde symptomen wijzen erop dat het hoofdletsel ernstig is en dat de hersenfunctie verslechtert. Dergelijke symptomen zijn onder meer toenemende slaperigheid en verwardheid, aanhoudend braken, zware hoofdpijn, onvermogen om een arm of been te voelen of te bewegen, niet herkennen van personen of de omgeving, evenwichtsverlies, moeite met praten of zien, coördinatieproblemen, stijging van de bloeddruk, afname van de hartfrequentie (pols) en lekken van helder vocht (hersenvloeistof) uit neus of mond. Deze symptomen kunnen wel enkele uren of soms dagen na het oorspronkelijke letsel optreden. Hulpverleners vertellen mensen met hoofdletsel op welke symptomen ze alert moeten zijn. Ouders van kleine kinderen worden geïnformeerd hoe ze hun kind in de uren na de verwonding moeten controleren op deze symptomen. Als deze symptomen optreden, is onmiddellijke medische hulp noodzakelijk.

Symptomen van een verslechterende hersenfunctie treden op doordat de druk in de schedel verhoogd is. De druk neemt bijvoorbeeld toe wanneer bloedvaten en weefsels in of om de hersenen gescheurd zijn, waardoor er bloed en vocht kan weglekken. Het gevolg is ophoping van bloed (hematoom) of vocht (oedeem) en zwelling. De druk neemt toe doordat de schedel niet kan uitzetten om de toegenomen inhoud meer ruimte te geven. Verhoogde druk kan hersenweefsel beschadigen of vernietigen, waardoor diverse functies verloren gaan, afhankelijk van de plaats van de beschadiging (zie Hersenfunctiestoornissen: Functiestoornissen per locatie). Toegenomen druk in de schedel kan een neerwaartse kracht op de hersenen veroorzaken, waardoor inklemming optreedt. Dit is een abnormale uitstulping van hersenweefsel via een natuurlijke opening tussen de compartimenten van de hersenen. Inklemming van de hersenen kan levensbedreigend zijn als er druk wordt uitgeoefend op de hersenstam, het onderste deel van de hersenen dat vitale functies als hartslag en ademhaling reguleert. Bewusteloosheid, coma en zelfs overlijden kunnen het gevolg zijn.

Door ernstig hoofdletsel kan maanden tot jaren (meestal niet langer dan 4 jaar) na de hersenbeschadiging posttraumatische epilepsie optreden. Epileptische aanvallen (zie Epileptische aandoeningen: Introductie) komen voor bij 70% van de mensen die ernstig hoofdletsel met penetratie van de hersenen hebben doorgemaakt en bij 5 tot 30% van de mensen die ernstig hoofdletsel zonder penetratie hebben gehad. De symptomen zijn vaak afhankelijk van de plaats in de hersenen waar de aanval ontstaat. Aanvallen die ontstaan in de voorhoofdskwab, veroorzaken bijvoorbeeld trekkingen in specifieke spieren van de ledematen van de tegenoverliggende zijde van het lichaam.

Herkenning van ernstig hoofdletsel

De meeste verwondingen aan het hoofd zijn niet ernstig. Ernstig hoofdletsel kan worden herkend aan de hand van bepaalde symptomen, die erop duiden dat de hersenfunctie verslechtert. Als één van deze symptomen bij een volwassene of een kind optreedt, moet er onmiddellijk medische hulp worden ingeroepen.

  • braken, bleekheid, prikkelbaarheid of sufheid zonder bewustzijnsverlies die langer dan 6 uur aanhoudt
  • bewustzijnsverlies
  • onvermogen om een deel van het lichaam te bewegen of te voelen
  • onvermogen om mensen of de omgeving te herkennen
  • onvermogen om het evenwicht te handhaven
  • problemen met spreken of zien (bijvoorbeeld onduidelijke spraak of wazig zien)
  • helder vocht (cerebrospinale vloeistof) uit de neus of de mond
  • hevige hoofdpijn

Prognose

De meeste mensen bij wie na gering hoofdletsel symptomen optreden, herstellen binnen enkele dagen volledig.

Bij volwassenen die ernstig hoofdletsel hebben gehad, treedt het herstel grotendeels binnen het eerste halfjaar op, al kan verbetering tot 2 jaar lang optreden. Kinderen herstellen vaak in ruimere mate, ongeacht de ernst van het letsel, en blijven ook gedurende langere tijd verbetering vertonen.

De uiteindelijke gevolgen van ernstig hoofdletsel variëren van volledig herstel tot uiteenlopende mate van blijvende invaliditeit tot overlijden. Het type en de ernst van de invaliditeit zijn afhankelijk van de plaats en de ernst van de hersenbeschadiging. Onbeschadigde hersengebieden nemen soms de functies van een beschadigd gedeelte over waardoor gedeeltelijk herstel optreedt. Naarmate mensen ouder worden, wordt het echter steeds moeilijker een functie van het ene hersengebied door een ander te laten overnemen. Taalvaardigheid wordt bij jonge kinderen bijvoorbeeld door verschillende hersengebieden geregeld, maar is bij volwassenen in één hersenhelft geconcentreerd. Als de taalgebieden in de linker hersenhelft ernstig beschadigd raken vóór de leeftijd van 8 jaar, kan de rechterhelft een vrijwel normale taalfunctie op zich nemen. Bij volwassen leidt beschadiging van de taalgebieden echter tot een blijvend gestoorde taalfunctie.

Sommige functies, zoals het gezichtsvermogen en de aansturing van arm- en beenbewegingen, worden door unieke gebieden in één hersenhelft geregeld. Beschadiging van een van deze gebieden heeft meestal blijvende invaliditeit tot gevolg. Door revalidatie kunnen patiënten echter worden geholpen het effect van de beperkingen op het functioneren zo klein mogelijk te maken (zie Revalidatie: Introductie).

Hoe sneller de patiënt weer bij bewustzijn is, des te groter is de kans op herstel.

Diagnose en behandeling

Bij gering hoofdletsel waarbij geen andere symptomen dan pijn op de plaats van het letsel optreden, kan paracetamol (zie Pijn: Paracetamol) (maar geen acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
(aspirine) of een ander niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel) worden gebruikt. Het aanbrengen van een koud kompres kan ook de pijn helpen verlichten. Het is aan te bevelen om iemand te vragen de persoon met hoofdletsel gedurende enkele uren in de gaten te houden om er zeker van te zijn dat er geen symptomen ontstaan. Kinderen met gering hoofdletsel mogen gaan slapen, maar moeten met regelmatige tussenpozen worden gewekt om er zeker van te zijn dat ze nog reageren. De lengte van het wekinterval (variërend van 2 tot 4 uur) is afhankelijk van de relatieve ernst van de verwonding, het gedrag van het kind en de indruk die het wekt.

Onmiddellijke beoordeling door een arts is noodzakelijk als een hoofdletsel bewustzijnsverlies veroorzaakt, ook al is het kort, of als er symptomen van verslechterende hersenfunctie optreden.

Als een trauma gepaard gaat met hoofdletsel (bijvoorbeeld door een ongeval met een motorvoertuig) of als het slachtoffer bewusteloos is, moet men een ambulance laten komen. Ambulancepersoneel is uiterst voorzichtig bij verplaatsing van een patiënt met ernstig hoofdletsel om de verwondingen niet erger te maken. Als het hoofdletsel ernstig genoeg was om bewustzijnsverlies te veroorzaken, gaat men ervan uit dat de nek is gebroken, totdat het tegendeel is bewezen. In dergelijke gevallen worden het hoofd, de nek en de wervelkolom gestabiliseerd. Doorgaans wordt het slachtoffer met een grote vacuümspalk op een harde ondergrond gefixeerd om beweging te voorkomen.

Wanneer de patiënt in het ziekenhuis is aangekomen, wordt hij door artsen en verpleegkundigen onderzocht om de ernst van het letsel vast te stellen. Eerst worden de vitale functies gecontroleerd: hartslag, bloeddruk en ademhaling. Iemand die op eigen kracht niet goed kan ademen, kan kunstmatig moeten worden beademd. Het bewustzijnsniveau, het geheugen en het spraakvermogen worden onmiddellijk beoordeeld (zie Diagnose van aandoeningen van hersenen, ruggenmerg en zenuwen:Lichamelijk onderzoekTabellen). De basale hersenfuncties worden beoordeeld door de grootte van de pupillen en hun reactie op licht te controleren, door te kijken naar de reactie op gevoelsprikkels als warmte en speldenprikken, en het vermogen om de armen en benen te bewegen. Er wordt computertomografie (CT) of magnetische kernspinresonantie (MRI) uitgevoerd om te controleren op mogelijke hersenbeschadiging. Op standaard röntgenfoto's kan een schedelfractuur zichtbaar zijn, maar hersenbeschadigingen worden met deze techniek nauwelijks opgespoord. Deze onderzoeken worden ook toegepast om vast te stellen of de nek gebroken is.

Als het hoofdletsel ernstig is en de toestand van de persoon verslechtert, kan eventueel intraveneus mannitol worden toegediend om zwelling (die snel kan ontstaan) tegen te gaan en daarmee de druk in de schedel te verminderen. Mannitol onttrekt vocht aan de hersenen en bevordert de urineproductie. Soms worden intraveneus corticosteroïden toegediend om zwelling te verminderen. Er kan een kleine drukmeter in de schedel worden geïmplanteerd om de druk in de schedel te meten en te bepalen hoe goed de behandelingen aanslaan. Een andere mogelijkheid is plaatsing van een katheter in een van de inwendige ruimten (ventrikels) van de hersenen. De ventrikels bevatten hersenvloeistof, die tussen de hersenvliezen over de oppervlakte van de hersenen circuleert. De katheter kan worden gebruikt om de druk te controleren en om hersenvloeistof af te tappen, waardoor de druk in de schedel vermindert.

Als een hoofdletsel ernstig is, raadt de arts meestal aan om gedurende maximaal 2 weken een anti-epilepticum te gebruiken (zoals fenytoïne Handelsnaam
Diphantoine‑Z
Epanutin
, carbamazepine Handelsnaam
Tegretol
of valproaat (zie Epileptische aandoeningen:IntroductieTabellen)) om een epileptische aanval te voorkomen. Het gebruik van het middel wordt gestaakt als zich geen aanvallen voordoen. Als zich wel een aanval voordoet, moet het middel gedurende een aantal jaren of voor onbepaalde tijd worden gebruikt.

Hoofdletsel bij kinderen

De meeste gevallen van hoofdletsel zijn gering en kinderen herstellen meestal volledig. Toch moeten in Europa van de bijna 1 miljoen kinderen per jaar die hoofdletsel oplopen, er ongeveer 165.000 worden opgenomen. Van de opgenomen kinderen overlijdt ongeveer 1 op de 20 en heeft 1 op de 10 matige tot ernstige complicaties op de lange termijn.

Hoofdletsel komt het meest voor bij kinderen jonger dan 1 jaar en bij tieners ouder dan 15. Jongens lopen twee keer zo vaak hoofdletsel op als meisjes. Ernstig hoofdletsel wordt gewoonlijk door auto- en fietsongevallen veroorzaakt. Licht hoofdletsel wordt meestal door valpartijen in en rond het huis veroorzaakt. Een val van grote hoogte is een veelvoorkomende, maar te voorkomen oorzaak van sterfte bij kinderen die in een flatgebouw wonen. Bijna tweederde van de hoofdletsels bij kleine kinderen is het gevolg van kindermishandeling.

Hoofdpijn komt veel voor na hoofdletsel, zelfs bij geringe verwonding. Alleen als de symptomen op een verslechtering van de hersenfunctie duiden, moet onmiddellijk medische hulp worden ingeroepen.

Bij een zuigeling met een schedelfractuur kunnen de vliezen rond de hersenen soms naar buiten steken en in de breuk beklemd raken, waardoor een met vocht gevulde zak ontstaat. Deze zak ontwikkelt zich in de loop van 3 tot 6 weken en kan de eerste aanwijzing zijn voor een schedelfractuur.

Ernstig hoofdletsel kan zware schade toebrengen aan de zich nog ontwikkelende hersenen, waardoor de lichamelijke, intellectuele en emotionele ontwikkeling van het kind kan worden verstoord. Complicaties zijn onder meer geheugenverlies voor gebeurtenissen direct voorafgaand aan het ongeval (retrograde amnesie), gedragsveranderingen, emotionele instabiliteit, slaapstoornissen en verminderd intellectueel vermogen. Van alle kinderen met ernstig letsel die langer dan 24 uur bewusteloos blijven, heeft de helft complicaties op de lange termijn; 2 tot 5% van hen blijft ernstig gehandicapt. Jonge kinderen, vooral zuigelingen, die een zwaar hoofdletsel hebben gehad, overlijden hieraan vaker dan oudere kinderen.

Gedurende de eerste week na een ernstig hoofdletsel kunnen bij ongeveer 5% van de kinderen ouder dan 5 jaar en bij 10% van de kinderen jonger dan 5 jaar epileptische aanvallen optreden. Epileptische aanvallen die kort na het ontstaan van de verwonding optreden, zullen zich minder vaak tot blijvende epilepsie ontwikkelen dan epileptische aanvallen die na 7 dagen of later optreden.

Ernstige, maar betrekkelijk weinig voorkomende complicaties zijn intracraniële bloedingen en hematomen. Jonge kinderen met een epiduraal hematoom verliezen doorgaans in de loop van enkele minuten tot een paar uur geleidelijk het bewustzijn, terwijl bij volwassenen deze symptomen vertraagd kunnen optreden. Bij zuigelingen die door elkaar zijn geschud (het shaken-baby-syndroom) treden vaak bloedingen op aan de achterzijde van de ogen (retinale bloedingen).

De meeste kinderen die licht hoofdletsel hebben opgelopen, mogen na behandeling naar huis. De ouders moeten hen observeren in verband met eventueel aanhoudend braken of toenemende sufheid. Kinderen hoeven 's nachts niet wakker te worden gehouden, maar wel regelmatig worden gewekt (volgens de instructies van de arts, bijvoorbeeld om de 2 tot 4 uur) om er zeker van te zijn dat ze nog reageren. In sommige gevallen moeten kinderen voor observatie in het ziekenhuis worden gehouden. Dat zijn bijvoorbeeld kinderen die suf zijn, die – ook al was het maar kort – buiten bewustzijn zijn geweest, die een epileptische aanval hebben gehad, kinderen met een verdoofd gevoel of spierzwakte, met pupillen van verschillende grootte of met een bepaald type schedelfractuur (zoals een fractuur aan de achterzijde van de schedel). Kinderen met een schedelfractuur zonder aanwijzingen voor hersenletsel worden doorgaans niet in het ziekenhuis te worden opgenomen. Daarentegen worden baby's en peuters met een schedelfractuur, vooral in het geval van een impressiefractuur, bijna altijd in het ziekenhuis onder observatie gehouden.

Kinderen worden ook in het ziekenhuis gehouden als er een vermoeden van kindermishandeling bestaat.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Volgende: Hersencontusie en ‑laceratie

Illustraties
Tabellen
Disclaimer