MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Introductie

Cystische fibrose (CF, taaislijmziekte of mucoviscidose) is een erfelijke aandoening waarbij bepaalde klieren abnormale producten afscheiden waardoor beschadiging van weefsels en organen, in het bijzonder in de longen en het maag-darmkanaal, ontstaat.

Cystische fibrose (veelal aangeduid met de Engelse term cystic fibrosis) is de meest voorkomende erfelijke ziekte die tot een verkorte levensduur leidt. De aandoening komt bij 1 op de 3000 tot 3600 baby's voor. Cystische fibrose komt even vaak voor bij jongens als bij meisjes.

Cystische fibrose ontstaat wanneer iemand twee defecte kopieën (mutaties) van een bepaald gen erft. Dit gen controleert de productie van een eiwit dat het transport van chloride en natrium (zout) over de celmembranen reguleert. Wereldwijd zijn ongeveer 3 per 100 blanken drager van één defecte kopie van het gen; deze mensen zijn dragers van de ziekte maar worden zelf niet ziek. Ongeveer 3 per 10.000 blanken erft twee defecte kopieën van het gen en krijgt dan cystische fibrose. Bij deze mensen is het transport van chloride en natrium verstoord, waardoor het secreet taaier wordt.

Cystische fibrose tast veel organen overal in het lichaam aan en vrijwel alle klieren die vloeistoffen via een afvoergang afscheiden (exocriene klieren). Het secreet kan op verschillende manieren afwijkend zijn en de functie van de klieren aantasten. Bij sommige klieren, zoals de alvleesklier, is het secreet stroperig of vast en kan het de klier volledig afsluiten. Uiteindelijk ontstaat er littekenweefsel in de alvleesklier. De slijmproducerende klieren in de luchtwegen produceren abnormale secreties die de luchtwegen blokkeren zodat bacteriën zich er kunnen vermenigvuldigen. De zweetklieren en de kleine speekselklieren in de wang (oorspeekselklieren) scheiden vloeistoffen af die meer zout dan normaal bevatten.

Symptomen

De longen zijn bij de geboorte normaal, maar na de geboorte kunnen er op elk moment ademhalingsproblemen ontstaan. Dik secreet kan uiteindelijk de kleine luchtwegen afsluiten, die vervolgens ontstoken en verdikt raken. Als grotere luchtwegen met secreet gevuld raken, vallen gedeelten van de long samen (een aandoening die ‘atelectase' wordt genoemd (zie Atelectase) en zetten de lymfeklieren op. Door al deze veranderingen verloopt de ademhaling steeds moeizamer en vermindert de capaciteit van de longen om zuurstof aan het bloed af te staan. Er ontstaan luchtweginfecties door de groei van bacteriën in het secreet en de wanden van de luchtwegen.

De verstopping van de alvleesklierbuisjes en de klieren in de darmwand veroorzaken spijsverteringsstoornissen, waaronder een slechte opname van vetten, eiwitten en vitaminen. Deze spijsverteringsstoornissen kunnen op hun beurt weer leiden tot tekorten aan voedingsstoffen en vertraagde groei. Sommige patiënten hebben last van darmobstructie doordat abnormale ontlasting de darmen blokkeert.

Bij ongeveer 15 tot 20% van de pasgeboren baby's met cystische fibrose komt meconiumileus, een ernstige afsluiting van de dunne darm (zie Aangeboren afwijkingen: Malrotatie van de darm) voor. Meconiumileus wordt soms gecompliceerd door een verdraaiing van een deel van de darm (volvulus) of onvolledige ontwikkeling van de darm. Bij pasgeborenen met meconiumileus ontstaan later vrijwel altijd andere symptomen van cystische fibrose. Ook kan het meconium bij pasgeborenen met cystische fibrose de dikke darm tijdelijk blokkeren, waardoor deze baby's pas één of twee dagen na de geboorte voor het eerst ontlasting produceren.

Het eerste symptoom van cystische fibrose bij een zuigeling zonder meconiumileus is vaak dat het lang duurt voordat de baby weer op het geboortegewicht is of een slechte gewichtstoename na 4 tot 6 weken. De alvleesklier produceert onvoldoende enzymen die van essentieel belang zijn voor de juiste vertering van vetten en eiwitten. Bij de meeste zuigelingen met cystische fibrose leidt een tekort aan dergelijke enzymen tot een slechte spijsvertering. De zuigeling produceert frequent volumineuze, stinkende, vettige ontlasting en kan een opgezette buik en dunne spieren hebben. Ondanks een normale of grote eetlust wordt het kind maar langzaam zwaarder.

Ongeveer de helft van de kinderen met cystische fibrose gaat in eerste instantie naar de arts omdat ze vaak hoesten, en piepen op de borst en luchtweginfecties hebben. Het hoesten, het duidelijkste symptoom, gaat vaak gepaard met kokhalzen, braken en een onrustige slaap. Naarmate de ziekte voortschrijdt, krijgt het kind een tonvormige borstkas en trommelstokvingers (zie Symptomen en diagnose van longaandoeningen:SymptomenIllustraties) met blauwige nagelbedden door zuurstofgebrek. In de neus kunnen poliepen ontstaan. De neusbijholten kunnen vollopen met taai secreet, met chronische of recidiverende bijholteontstekingen tot gevolg.

Wanneer een kind of volwassene met cystische fibrose bij warm weer of bij koorts sterk transpireert, kan hij uitgedroogd raken door het verhoogde verlies van water en zout. De ouders kunnen op de huid van hun kind zoutkristallen opmerken of zelfs een zoute smaak proeven.

Jongeren groeien vaak langzaam en komen laat in de puberteit, en hun inspanningsvermogen neemt af. Naarmate de ziekte voortschrijdt, worden longinfecties een groot probleem. Door recidiverende bronchitis en longontstekingen worden de longen geleidelijk vernietigd.

Complicaties

Door onvoldoende opname van de in vet oplosbare vitaminen (A, D, E en K) kunnen nachtblindheid, rachitis, bloedarmoede en stollingsstoornissen ontstaan. Bij ongeveer 20% van de niet-behandelde zuigelingen en peuters puilt het slijmvlies van de endeldarm door de anus naar buiten, wat ‘anusprolaps' wordt genoemd. Bij zuigelingen met cystische fibrose die sojamelk of borstvoeding hebben gehad, kunnen bloedarmoede en oedeem van armen en benen ontstaan doordat ze onvoldoende eiwitten opnemen.

Een van de complicaties bij jongeren en volwassenen met cystische fibrose is het ontstaan van scheurtjes in de longblaasjes (alveoli) Hierdoor kan er lucht in de pleuraholte (de ruimte tussen de longen en de borstwand) stromen (pneumothorax), waardoor de long inklapt (zie Aandoeningen van de longvliezen: Pneumothorax0). Andere complicaties zijn onder andere hartfalen en ernstige of recidiverende longbloedingen.

Bij ongeveer 15% van de volwassenen met cystische fibrose ontstaat insulineafhankelijke diabetes mellitus doordat de door littekenvorming beschadigde alvleesklier onvoldoende insuline produceert. Afsluiting van de galwegen door taaie secreties kan bij ongeveer 5% van de volwassenen met cystische fibrose leiden tot ontstekingsverschijnselen in de lever en uiteindelijk tot cirrose (verlittekening van de lever) (zie Leververvetting, cirrose en verwante aandoeningen: Cirrose). Door de cirrose kan de druk in de aders naar de lever oplopen (portale hypertensie (zie Klinische manifestaties van leverziekten: Portale hypertensie), waardoor uitgezette, kwetsbare aders in het onderste gedeelte van de slokdarm ontstaan (oesofagusvarices). Deze aders kunnen scheuren, waardoor ernstige bloedingen ontstaan. Vrijwel alle patiënten met cystische fibrose hebben een kleine galblaas die gevuld is met dikke gal en niet goed functioneert. Ongeveer 10% van de patiënten krijgt galstenen, maar bij slechts weinig patiënten treden symptomen op. Operatieve verwijdering van de galblaas is zelden nodig.

Bij patiënten met cystische fibrose komen vaak vruchtbaarheidsproblemen voor. Vrijwel alle mannen produceren weinig zaadcellen (waardoor ze steriel zijn) doordat een zaadleider (vas deferens) abnormaal ontwikkeld is en de passage van het zaad blokkeert. Bij vrouwen is het secreet van de baarmoederhals te dik, waardoor de vruchtbaarheid afneemt. Verder wordt het seksueel functioneren niet beïnvloed. Vrouwen met cystische fibrose lopen meer risico van complicaties tijdens de zwangerschap (zoals een longinfectie of diabetes mellitus). Er zijn echter veel vrouwen met cystische fibrose die kinderen hebben gekregen.

Andere complicaties zijn artritis, nierstenen en ontsteking van de bloedvaten (vasculitis).

Cystische fibrose: niet alleen een longziekte

Cystische fibrose: niet alleen een longziekte

In de longen sluit dik bronchussecreet de kleine luchtwegen af, die ontstoken raken. Naarmate de ziekte voortschrijdt, wordt de bronchuswand dikker. De luchtwegen raken vol met geïnfecteerd secreet, delen van de long trekken samen en de lymfeklieren zwellen op. In de lever sluit dik secreet de galwegen af. Ook de galblaas kan afgesloten raken. De alvleesklier kan door dik secreet volledig worden afgesloten. De dunne darm kan bij sommige pasgeboren baby's door dik secreet worden afgesloten (meconiumileus); soms is dan een operatie nodig. De voortplantingsorganen worden bij cystische fibrose op verschillende manieren aangetast, vaak met onvruchtbaarheid tot gevolg. De zweetklieren in de huid en de kleine speekselklieren in de wang (oorspeekselklieren) scheiden vocht af dat meer zout dan normaal bevat.

Diagnose

De diagnose ‘cystische fibrose' wordt meestal gesteld als het kind nog een baby of een peuter is, maar bij ongeveer 10% van de patiënten wordt de aandoening pas in de puberteit of op jongvolwassen leeftijd ontdekt.

Vanwege een of meer van de kenmerkende symptomen wordt aan deze diagnose gedacht, die wordt bevestigd met een zweettest. Met deze test wordt de hoeveelheid zout in het zweet gemeten. Het geneesmiddel pilocarpine Handelsnaam
Isopto Carpine
Pilogel
Salagen
wordt toegediend om op een klein stukje huid het zweten te stimuleren, waarna met een filtreerpapiertje of een dun buisje het zweet wordt opgevangen. Vervolgens wordt de zoutconcentratie van het zweet bepaald. Een zoutconcentratie boven normaal bevestigt de diagnose bij patiënten met symptomen van cystische fibrose of bij personen met een broer of zus die aan cystische fibrose lijdt. Hoewel de uitslag van dit onderzoek altijd betrouwbaar is wanneer een baby ouder is dan 48 uur, kan het moeilijk zijn om bij kinderen jonger dan drie of vier weken voldoende zweet te verzamelen. Met de zweettest, die poliklinisch kan worden uigevoerd, kan ook de diagnose bij oudere kinderen en jongvolwassenen worden bevestigd.

Bij pasgeborenen met cystische fibrose is de spiegel van het spijsverteringsenzym trypsine in het bloed hoog. Deze enzymconcentratie kan in een klein druppeltje bloed op een filtreerpapiertje worden gemeten. De bepaling van dit enzym plus de zweettest en genetisch onderzoek vormen de basis van de screeningsprogramma's die in veel landen worden uitgevoerd om cystische fibrose bij pasgeborenen vast te stellen. Dit onderzoek wordt in Nederland echter nog niet routinematig uitgevoerd.

De diagnose ‘cystische fibrose' kan bij mensen met een of meer van de kenmerkende symptomen of met een broer of zus met cystische fibrose ook worden bevestigd door genetisch onderzoek. Als twee abnormale genen voor cystische fibrose (mutaties) worden gevonden, is daarmee de diagnose gesteld. Met genetisch onderzoek kan echter slechts een klein percentage van de meer dan duizend verschillende vormen van cystische-fibrosemutaties worden aangetoond. Dit betekent dat de diagnose ‘cystische fibrose' niet uitgesloten is als er geen twee mutaties worden gevonden. De diagnose kan voor de geboorte worden gesteld door genetisch onderzoek bij de foetus uit te voeren met behulp van een vlokkentest of vruchtwaterpunctie (amniocentese) (zie Opsporing van genetische aandoeningen: Erfelijkheidsonderzoek).

Omdat cystische fibrose in diverse organen kan voorkomen, kan aanvullend onderzoek zinvol zijn. Als de spiegels van de alvleesklierenzymen verlaagd zijn, kan onderzoek van de ontlasting van de patiënt aantonen of er weinig of geen trypsine en chymotrypsine (spijsverteringsenzymen uit de alvleesklier) aanwezig zijn of dat de ontlasting veel vet bevat. Als er minder insuline wordt geproduceerd, zijn de bloedglucosespiegels hoog. Bij longfunctieonderzoek (zie Symptomen en diagnose van longaandoeningen: Longfunctieonderzoek) kan blijken dat de ademhaling wordt belemmerd. Dit onderzoek is ook een goede indicator om vast te stellen hoe goed de longen werken. Verder kunnen thoraxfoto's en een CT-scan zinvol zijn om longinfecties en de mate van longbeschadiging vast te leggen.

Bij mensen met een kinderwens kan drageronderzoek worden uitgevoerd. Vooral verwanten van een kind met cystische fibrose willen misschien weten of ze kans hebben om kinderen met deze ziekte te krijgen. Deze mensen moeten genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvies aangeboden krijgen. Er wordt een klein bloedmonster afgenomen om te zien of iemand een defect gen voor cystische fibrose heeft. Alleen indien beide toekomstige ouders ten minste één dergelijk gen hebben, kunnen hun kinderen cystische fibrose krijgen. Als beide ouders drager zijn van een defect gen voor cystische fibrose, bestaat er bij elke zwangerschap een kans van 25% dat er een kind met cystische fibrose wordt geboren.

Behandeling

Een patiënt met cystische fibrose krijgt een uitgebreide behandeling door een ervaren arts (meestal een kinderarts of een longarts), bijgestaan door een team van andere artsen, verpleegkundigen, diëtist, maatschappelijk werker, klinisch-geneticus, psycholoog en fysio- en ademhalingstherapeuten. De behandeldoelen zijn langetermijnpreventie en behandeling van long- en spijsverteringsproblemen en andere complicaties, instandhouding van een goede voedingstoestand en bevordering van lichamelijke activiteiten.

Kinderen met cystische fibrose hebben psychosociale begeleiding nodig, omdat ze mogelijk niet met andere kinderen mee kunnen doen en zich geïsoleerd kunnen voelen. Een groot deel van de lasten van de behandeling van een kind met cystische fibrose rust op de schouders van de ouders. Ze dienen uitgebreid te worden geïnformeerd en geschoold, zodat ze de aandoening en de redenen voor de behandeling begrijpen.

De behandeling van de longproblemen is gericht op het voorkómen van afsluitingen van de luchtwegen en op de bestrijding van infecties. De patiënt dient alle standaardvaccinaties (zie Vaccinatie: Introductie) en het griepvaccin te krijgen, omdat de longbeschadiging door virusinfecties kan toenemen. Zuigelingen en peuters moeten standaard tegen pneumokokken worden gevaccineerd.

Bij de eerste aanwijzingen voor longproblemen moet met ademhalingstherapie worden begonnen. Dit houdt in: houdingsdrainage, tapotage, vibratiebehandeling van de borstwand en stimulering van het ophoesten (zie Longrevalidatie: Houdingsdrainage). Ouders van kleine kinderen kunnen deze technieken leren en thuis dagelijks toepassen. Oudere kinderen en volwassenen kunnen hun ademhalingstherapie zelfstandig uitvoeren met speciale ademhalingsapparaatjes of een drukvest.

Vaak krijgen patiënten geneesmiddelen toegediend om vernauwing van de luchtwegen te voorkomen (bronchodilatatoren). Mensen met ernstige longproblemen en een lage zuurstofconcentratie in het bloed kunnen extra zuurstof nodig hebben. In het algemeen hebben patiënten met ademhalingsinsufficiëntie weinig baat bij kunstmatige beademing. Een enkele keer kan kunstmatige beademing in het ziekenhuis gedurende korte tijd echter helpen, bijvoorbeeld na een acute infectie of een operatie, of in afwachting van een longtransplantatie.

Geneesmiddelen in aërosolvorm als alfa-dornase (recombinant humaan desoxyribonuclease I) worden veel toegepast om het met pus gevulde slijm dunner te maken. Daardoor is het sputum gemakkelijker op te hoesten, verbetert de longfunctie en komen ernstige luchtweginfecties mogelijk minder vaak voor. Van een neveltent zijn de voordelen niet aangetoond. Corticosteroïden kunnen de klachten verlichten bij zuigelingen met ernstige bronchiale ontstekingen en bij mensen met vernauwde luchtwegen die niet op luchtwegverwijders reageren. Soms wordt een niet-steroïd anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) (Pijn: Niet-steroïde anti-inflammatoire preparaten (NSAID's)) gegeven om de verslechtering van de longfunctie af te remmen.

Luchtweginfecties moeten zo snel mogelijk met antibiotica worden behandeld. Bij de eerste aanwijzingen voor een luchtweginfectie wordt een monster van opgehoest sputum of materiaal uit de keel afgenomen en onderzocht op het organisme dat de infectie veroorzaakt. Aan de hand daarvan kiest de arts het geneesmiddel waarmee dit organisme het beste kan worden bestreden. In veel gevallen worden de bacteriën Staphylococcus aureusen Pseudomonas gevonden. Een antibioticum kan vaak via de mond (oraal) worden toegediend; het antibioticum tobramycine Handelsnaam
Nebcin
Tobrex
Obracin
kan als aërosol worden gegeven. Bij een ernstige infectie kan het echter noodzakelijk zijn de antibiotica intraveneus toe te dienen. Voor deze behandeling moet de patiënt vaak worden opgenomen, maar de behandeling kan ook thuis plaatsvinden. Bij sommige mensen kunnen recidieven van de infectie worden voorkomen door continue of periodieke behandeling met antibiotica oraal of als aërosol. Mogelijk wordt achteruitgang van de longfunctie hierdoor vertraagd.

Bij elke maaltijd moeten patiënten met een slecht functionerende alvleesklier enzymsubstitutiepreparaten innemen, die als poeder (voor zuigelingen) en als capsules verkrijgbaar zijn. Voor kinderen met alvleesklierafwijkingen die slecht groeien, is een speciaal soort flesvoeding verkrijgbaar met gemakkelijk verteerbare eiwitten en vetten.

De voeding dient voldoende calorieën en eiwitten te bevatten voor normale groei. De hoeveelheid vet dient normaal tot groot te zijn. Omdat patiënten met cystische fibrose meer calorieën verbruiken, moeten ze meer dan een normale hoeveelheid vet eten om voldoende te kunnen groeien. Patiënten met cystische fibrose moeten tweemaal de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid van in vet oplosbare vitaminen (A, D, E en K) gebruiken in een speciaal preparaat dat gemakkelijk wordt opgenomen. Patiënten met cystische fibrose moeten meer zout gebruiken bij lichamelijke inspanning, bij koorts of als het warm weer is. Kinderen die onvoldoende voedingsstoffen uit het voedsel kunnen opnemen, moeten mogelijk aanvullende voeding toegediend krijgen via een buisje in de maag of in de dunne darm.

Soms kan een operatie nodig zijn voor de behandeling van pneumothorax, chronische bijholteontsteking, ernstige chronische infectie in een gedeelte van de long, bloeding uit bloedvaten in de slokdarm, galblaasaandoening of darmobstructie. Een ernstige of recidiverende longbloeding kan worden behandeld met embolisatie, een ingreep waarbij de bloedende slagader wordt afgesloten.

In zeldzame gevallen kan bij ernstige leverbeschadigingen een levertransplantatie succes hebben. Een dubbelzijdige longtransplantatie wordt steeds vaker uitgevoerd als behandeling van een ernstige longziekte. Naarmate de ervaring toeneemt en de techniek verbetert, worden dergelijke transplantaties steeds vaker met succes uitgevoerd. Eén jaar na transplantatie van zowel de rechter als de linker long is 75% van de patiënten nog in leven en is hun toestand aanzienlijk verbeterd.

Gentherapie, waarbij normale genen voor cystische fibrose rechtstreeks in de luchtwegen worden ingebracht, is mogelijk veelbelovend voor de behandeling van cystische fibrose. Deze behandeling is momenteel alleen in het kader van wetenschappelijk onderzoek beschikbaar. Ook wordt onderzoek gedaan naar een aantal nieuwe geneesmiddelen die oraal of als aërosol kunnen worden toegediend.

Prognose

De ernst van cystische fibrose kan van patiënt tot patiënt, ongeacht de leeftijd, aanzienlijk verschillen. De ernst van de aandoening wordt grotendeels bepaald door de mate waarin de longen zijn aangetast. In de Verenigde Staten wordt de helft van de patiënten met cystische fibrose 33 jaar of ouder. De vooruitzichten op een langere overlevingsduur zijn de afgelopen vijftig jaar geleidelijk verbeterd, hoofdzakelijk doordat door behandeling sommige veranderingen die in de longen optreden, kunnen worden uitgesteld. De overleving op lange termijn is iets beter bij mannen en bij patiënten bij wie de eerste symptomen beperkt bleven tot het maag-darmkanaal. Daarnaast is de langetermijnoverleving ook aanzienlijk beter bij patiënten bij wie geen problemen met de alvleesklier ontstaan.

Achteruitgang is echter onvermijdelijk, waarbij de longfunctie steeds verder achteruitgaat en uiteindelijk de dood intreedt. Patiënten met cystische fibrose overlijden gewoonlijk aan ademhalingsinsufficiëntie nadat hun longfunctie jarenlang is verslechterd. Een klein aantal patiënten overlijdt echter aan hartfalen, een leverziekte, een bloeding in de luchtwegen of aan de complicaties van een operatie. Ondanks de veel problemen kunnen patiënten met cystische fibrose tot vlak voor hun overlijden meestal gewoon naar school of naar hun werk.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven
Illustraties
Tabellen
Disclaimer