MERCK MANUAL MEDISCH HANDBOEK
Tips voor betere resultaten
ABCDEFGHI
JKLMNOPQR
STUVWXYZ

Sectie

Hoofdstuk

Onderwerp

Perifere vaatafsluitingen

Perifere vaatafsluitingen komen vooral voor bij ouderen, doordat de oorzaak vaak atherosclerose is, een aandoening die met het stijgen van de leeftijd vaker optreedt. Perifere vaatafsluiting komt waarschijnlijk voor bij 15 tot 20% van de mensen ouder dan 70 jaar. Deze aandoening treedt vooral vaak op bij (ex-)rokers en patiënten met diabetes mellitus type 1 of type 2 (Diabetes mellitus: Introductie).

Ook komen perifere vaatafsluitingen veel voor bij mensen bij wie atherosclerose, hoge bloeddruk of een hoge cholesterol- of homocysteïneconcentratie familiair veel voorkomt, mensen met ernstig overgewicht en mensen die weinig bewegen. Elk van deze factoren draagt niet alleen bij aan het ontstaan van perifere vaatafsluitingen, maar ook aan verergering ervan.

Een perifere vaatafsluiting kan ontstaan door geleidelijke vernauwing van een slagader of door plotselinge afsluiting. Wanneer een slagader dichtslibt, kunnen de lichaamsdelen die door deze slagader van bloed worden voorzien, te weinig bloed krijgen. Deze gebrekkige doorbloeding wordt ‘ischemie' genoemd. Ischemie kan plotseling ontstaan of zich geleidelijk ontwikkelen. Bij een plotselinge volledige afsluiting van een slagader kan het weefsel dat door die slagader van bloed moet worden voorzien, afsterven.

Een geleidelijke vernauwing van een slagader ontstaat bijna altijd door atherosclerose, waarbij zich cholesterol en andere vetachtige stoffen ophopen in de slagaderwand (in zogenoemde ‘atheromen' of ‘atherosclerotische plaques'). Door deze atheromen wordt de inwendige diameter van de slagader (het lumen) steeds kleiner en kan er minder bloed doorheen stromen (zie Atherosclerose:IntroductieIllustraties). Ook kan zich in de atheromen calcium afzetten, waardoor de slagaders minder elastisch worden.

Een minder vaak voorkomende oorzaak van een geleidelijke slagadervernauwing is abnormale uitgroei van een spier in de slagaderwand (fibromusculaire dysplasie) of de groei van een weefselmassa buiten de slagader, zoals een tumor of een cyste (een vochtblaas), die groter wordt en de slagader dichtdrukt.

Plotselinge volledige afsluiting kan optreden wanneer in een al vernauwde slagader een bloedstolsel (trombus) ontstaat, of wanneer een stolsel (ontstaan in bijvoorbeeld het hart of de aorta) losraakt, zodat het als embolus met het bloed wordt meegevoerd en dan elders een slagader afsluit. Bij bepaalde aandoeningen is het risico van stolselvorming vergroot, bijvoorbeeld bij boezemfibrilleren, andere hartaandoeningen, stollingsziekten en bloedvatontstekingen (vasculitis) als gevolg van een auto-immuunziekte.

Soms wordt een slagader plotseling afgesloten doordat er een stukje van de vetachtige massa van een atheroom afbreekt. Plotselinge afsluiting kan ook optreden als gevolg van een aortadissectie (zie Aneurysma's en aortadissectie: Aortadissectie), een aandoening waarbij de binnenwand van de aorta scheurt en bloed via de scheur in de middelste laag doordringt. De dissectie wordt steeds groter en kan dan een of meer van de aortavertakkingen afsluiten.

Perifere vaatafsluiting kan ook het gevolg zijn van het thoraxapertuursyndroom (zie Aandoeningen van de perifere zenuwen: Thoraxapertuursyndromen). Bij dit syndroom raken bloedvaten (en zenuwen) bekneld in de doorgang tussen hals en borstkas.

Perifere vaatafsluiting kan slagaders in verschillende delen van het lichaam aantasten. Veelvoorkomende plaatsen zijn de beenslagaders, met inbegrip van de grote slagaders in de dij (bovenbeenslagader), de knie (arteria poplitea) en de kuit (scheenbeenslagader en arteria peronea). Een vaatafsluiting in de slagaders van de schouders en armen is veel zeldzamer. Een vaatafsluiting kan ook voorkomen in de buikaorta (het gedeelte van de aorta dat door de buikholte loopt) of de vertakkingen daarvan, met inbegrip van het onderste gedeelte, waar de aorta zich splitst in twee takken die de benen van bloed voorzien (de darmbeenslagaders). In de vertakkingen naar de nieren (de nierslagaders) komt vernauwing als gevolg van atherosclerose relatief vaak voor. Plotselinge volledige afsluiting van een nierslagader is echter vrij zeldzaam. Ook de vertakking die de darmen van bloed voorziet (arteria mesenterica superior) raakt niet zo vaak afgesloten. Een afsluiting van de vertakkingen naar de lever (leverslagader) en de milt (miltslagader) komt zeer zelden voor.

Symptomen

De symptomen hangen af van de aangedane slagader, de mate van afsluiting en de vraag of de slagader geleidelijk vernauwd raakt of plotseling wordt afgesloten. Meestal treden er pas symptomen op wanneer ongeveer 70% van de inwendige diameter van de slagader afgesloten is. Bij geleidelijke vernauwing zijn de symptomen vaak minder ernstig dan bij een plotseling afsluiting, ook indien de slagader uiteindelijk geheel afgesloten raakt. Dat de symptomen minder hevig kunnen zijn, komt doordat bij dit geleidelijke vernauwingsproces de omringende bloedvaten de gelegenheid hebben zich te verwijden of dat er nieuwe bloedvaten (zogenoemde ‘collaterale vaten') kunnen ontstaan. Zo kan het weefsel dat van die slagader afhankelijk

is, toch nog van bloed worden voorzien. Als een slagader plotseling afgesloten raakt, is er geen tijd voor de vorming van collaterale bloedvaten, zodat de symptomen gewoonlijk heviger zijn.

Slagaders van de benen en armen: Bij een plotselinge volledige afsluiting van een slagader in een been of arm kan de patiënt hevige pijn krijgen in het getroffen lichaamsdeel. De arm of het been kan koud aanvoelen en gevoelloos worden en ziet er bleek of blauwachtig (cyanotisch) uit. Voorbij de afsluiting zijn geen pulsaties voelbaar. Een plotselinge drastische afname van de bloedtoevoer naar een lichaamsdeel is een medische noodsituatie. Onderbreking van de bloedtoevoer kan in korte tijd leiden tot gevoelloosheid of verlamming.

Claudicatio intermittens (‘etalagebenen'), het meest voorkomende symptoom van perifere vaatziekte, is het gevolg van geleidelijke vernauwing van een beenslagader. De patiënt heeft een pijnlijk, verkrampt of vermoeid gevoel in de beenspieren, maar geen pijn in de gewrichten. Claudicatio intermittens treedt telkens opnieuw en op voorspelbare wijze op tijdens lichamelijke inspanning, maar verdwijnt altijd meteen bij rust. De spieren doen pijn tijdens het lopen, waarbij de pijn sneller opkomt en heviger wordt wanneer de patiënt snel loopt of tegen een helling oploopt. Na één tot vijf minuten rust (waarbij zitten niet noodzakelijk is) kan de patiënt gewoonlijk weer een vergelijkbare afstand afleggen, alvorens de pijn opnieuw optreedt. De pijn treedt meestal op in de kuit, maar kan ook in dij, heup of billen voorkomen, afhankelijk van de plaats van de vernauwing. In zeer zeldzame gevallen treedt de pijn op in de voet.

Naarmate de beenslagader verder vernauwd raakt, kan de patiënt steeds minder ver lopen zonder pijn. Wanneer de aandoening zeer ernstig is geworden, kunnen de beenspieren zelfs in rust pijnlijk zijn, vooral wanneer de patiënt ligt. De pijn begint dan meestal in het onderbeen of aan de voorzijde van de voet en is hevig en continu aanwezig. Wanneer het been wordt opgetild, neemt de pijn toe. Door de pijn slaapt de patiënt vaak slecht. De pijn kan worden verlicht door de benen over de rand van het bed te laten hangen of door zittend te rusten met de benen omlaag.

Bij ernstige afsluiting van de armslagader, wat overigens zelden voorkomt, kan de patiënt vermoeidheid, kramp of pijn in de spieren voelen bij herhaalde belasting van de arm.

Wanneer de slagader slechts licht of matig vernauwd is, kan het been of de arm vrijwel normaal lijken. Wanneer de bloedtoevoer naar een voet ernstig verminderd is, kan die voet koud aanvoelen. De huid van de voet of het been kan er droog, schilferig, glanzend of gebarsten uitzien. De nagelgroei is soms afwijkend en het haar op het getroffen lichaamsdeel groeit soms niet. Naarmate de slagader verder vernauwt, kunnen er slecht genezende zweren ontstaan, in het bijzonder op de tenen en de hiel en soms ook op het onderbeen, vooral na verwonding. Er treden gemakkelijk infecties op, die snel verergeren. Bij patiënten met ernstige perifere vaatafsluiting kan het weken of maanden duren voor een verwonding van de huid geneest. Soms geneest een wond helemaal niet. Er kunnen zweren ontstaan op de voet. De beenspieren worden gewoonlijk dunner (atrofiëren). Bij ernstige vernauwing kan weefselversterf (gangreen) optreden.

Soms wordt de claudicatio plotseling erger bij patiënten bij wie de aandoening tot dan toe voorspelbaar en stabiel was. Pijn in de kuiten die eerder pas na honderd meter optrad, treedt dan misschien al na tien meter op. Een dergelijke ontwikkeling kan erop wijzen dat zich een nieuw stolsel heeft gevormd in een beenslagader. In dat geval dient de patiënt zo spoedig mogelijk een specialist te raadplegen.

Onderste deel van de aorta en darmbeenslagaders: wanneer de aorta plotseling afgesloten raakt ter hoogte van de plaats waar deze zich splitst in de twee darmbeenslagaders, ervaart de patiënt een plotselinge pijn in de benen, die er bleek uitzien en koud aanvoelen. In de benen zijn geen pulsaties voelbaar en ze kunnen gevoelloos worden.

Bij een geleidelijke vernauwing van het onderste deel van de aorta of van de beide darmbeenslagaders kan claudicatio intermittens optreden in de billen en dijen van beide benen. De benen kunnen koud en bleek zijn, hoewel ze er meestal normaal uitzien. Deze combinatie van symptomen wordt wel het ‘Leriche-syndroom' genoemd. Dit syndroom treedt vooral op bij mannen en leidt ook vaak tot impotentie (erectieproblemen).

Nierslagaders: wanneer een nierslagader, die de nier van bloed voorziet, plotseling geheel afgesloten raakt, kan de patiënt een acute pijn in de zij voelen en er kan bloed in de urine verschijnen. Deze symptomen betekenen dat er onmiddellijk medisch moet worden ingegrepen.

Bij een geleidelijke, matig ernstige vernauwing van een of beide nierslagaders treden er soms geen symptomen op en hoeft de nierfunctie niet aangetast te zijn. In zeldzamere gevallen draagt een ernstige vernauwing van een of beide nierslagaders bij aan het ontstaan van nierinsufficiëntie of hoge bloeddruk (renovasculaire hypertensie). Renovasculaire hypertensie komt voor bij minder dan 5% van de mensen met hoge bloeddruk.

Bovenste darmslagader (arteria mesenterica superior): een plotselinge volledige afsluiting van de bovenste darmslagader betekent een medische noodsituatie. Aanvankelijk heeft de patiënt last van braken en een sterke aandrang tot ontlasting. De patiënt kan ernstig ziek worden en hevige buikpijn hebben, doordat de bovenste darmslagader een groot deel van de darm van bloed voorziet. Hoewel de buik gevoelig kan zijn bij druk, is de hevige buikpijn gewoonlijk opvallender dan de vage, diffuse drukpijn. De buik kan enigszins opgezet zijn. Met een stethoscoop zijn er in het beginstadium minder darmgeluiden te beluisteren dan normaal. In een later stadium worden helemaal geen darmgeluiden meer gehoord. De ontlasting bevat aanvankelijk kleine hoeveelheden bloed, maar al gauw is het bloed duidelijk zichtbaar. De bloeddruk daalt en de patiënt kan in een shock raken doordat in de darm weefselversterf ontstaat.

Bij een vernauwing van de bovenste darmslagader krijgt de patiënt meestal 30 tot 60 minuten na elke maaltijd pijn, doordat de darmen tijdens de spijsvertering meer bloed nodig hebben. De pijn is continu en hevig en wordt meestal gevoeld rond de navel. Door deze pijn wordt de patiënt bang om te eten, wat kan leiden tot aanzienlijk gewichtsverlies. Vanwege de geringere bloedtoevoer naar de darm worden voedingsstoffen vaak minder goed in het bloed opgenomen, waardoor het gewichtsverlies nog groter wordt.

Lever- en miltslagader: een afsluiting van de leverslagader, die de lever van bloed voorziet, of van de miltslagader, die naar de milt loopt, is meestal niet zo gevaarlijk als een afsluiting van de grote darmslagaders. Er kunnen echter delen van de lever of de milt beschadigd raken.

Diagnose

De diagnose ‘perifere vaatafsluiting' wordt gesteld op basis van de symptomen en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek. Ook worden bloeddruk en doorbloeding rechtstreeks gemeten.

De pulsaties worden op diverse plaatsen onderzocht, zoals in de oksels, ellebogen, polsen, liezen, knieholten en enkels. De pulsaties kunnen namelijk voorbij het punt van de afsluiting verzwakt zijn of ontbreken. Als de arts bijvoorbeeld een afsluiting in een beenslagader vermoedt, zal hij de pulsaties voorbij dat punt controleren. (Voor de slagaders waarvan de pulsaties niet kunnen worden gevoeld, zoals de nierslagaders, wordt een beeldvormend onderzoek van de doorbloeding gedaan.) Met een stethoscoop luistert de arts naar de afwijkende geluiden (vaatgeruisen) die het gevolg zijn van de turbulente bloedstroming door een vernauwde slagader. Verder onderzoekt de arts de huid, waarbij hij let op kleur en temperatuur en de huid zachtjes even indrukt om te zien hoe snel de kleur daarna terugkeert. Met deze onderzoeken stelt de arts vast of de doorbloeding voldoende is.

De meeste onderzoeken waarmee de diagnose ‘perifere vaatziekte' wordt gesteld, zijn niet-invasief en kunnen in de spreekkamer van de arts of poliklinisch worden uitgevoerd. Meestal wordt met een gewone bloeddrukmanchet en een speciale elektronische stethoscoop de systolische bloeddruk gemeten in beide armen en benen. Als de bloeddruk in de enkel significant lager is dan in de arm, betekent dit dat de benen onvoldoende worden doorbloed en wordt de diagnose ‘perifere vaatafsluiting' gesteld. Bij een vermoeden van afsluiting van een armslagader wordt de systolische druk in beide armen gemeten. Wanneer de druk in de ene arm significant lager dan in de andere is, duidt dat op een afsluiting in de arm met de laagste bloeddruk en wordt de diagnose ‘perifere vaatafsluiting' gesteld. Deze bloeddrukmetingen zijn echter niet altijd nauwkeurig bij mensen bij wie de slagaders hun elasticiteit hebben verloren door kalkafzetting of bij patiënten die al lange tijd lijden aan diabetes mellitus.

De diagnose ‘perifere vaatafsluiting' kan worden bevestigd met duplex-dopplerechografie (zie Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Echocardiografie en andere echografische procedures), een techniek waarmee de doorbloeding rechtstreeks kan worden bekeken. Hiermee kunnen vernauwingen of afsluitingen van bloedvaten nauwkeurig worden opgespoord. Kleurendopplerechografie is een bruikbare techniek. Bloed met verschillende stroomsnelheden wordt hierbij in verschillende kleuren getoond. Dopplerechografie ter bepaling van de doorbloeding kan ook worden uitgevoerd tijdens een inspanningsproef (zie Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Inspanningsonderzoek), wat nodig kan zijn bij problemen die zich alleen tijdens inspanning voordoen. Voorts kunnen röntgenopnamen worden gemaakt en andere niet-invasieve onderzoeken worden gedaan (bijvoorbeeld een meting van de doorbloeding of het zuurstofgehalte van het bloed).

Angiografie (zie Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Angiografie van de perifere bloedvaten) is een invasief onderzoek dat gewoonlijk alleen wordt uitgevoerd wanneer men al zeker weet dat een operatie of angioplastiek noodzakelijk is. Het doel van angiografie is het verkrijgen van een duidelijk beeld van de aangetaste slagader, dat door de chirurg kan worden gebruikt bij de operatie of angioplastiek. In een enkel geval kan angiografie nodig zijn om de noodzaak van een operatie of angioplastiek te beoordelen. Bij angiografie wordt een röntgencontrastmiddel in een slagader gespoten om de slagader zichtbaar te maken op de röntgenopname. Op deze wijze kan met angiografie de diameter van de slagader exact worden vastgesteld. Ook kunnen ermee bepaalde afsluitingen nauwkeuriger dan met dopplerechografie worden opgespoord. Een andere methode is digitale subtractieangiografie (DSA). Hierbij worden de beelden met behulp van een computer duidelijker gemaakt, zodat er minder contrastmiddel nodig is. Deze methode kan veiliger zijn en minder ongemak veroorzaken dan normale angiografie. In sommige klinieken is een speciale minder invasieve vorm van angiografie beschikbaar, de spiraalcomputertomografie (ook ‘CT-angiografie' genoemd), of een bepaald soort magnetische kernspinresonantie (de zogenoemde ‘magnetischeresonantieangiografie' of ‘MRA').

Bij patiënten met atherosclerose worden eventuele risicofactoren onderzocht, zoals een verhoogde bloedspiegel van cholesterol, glucose of homocysteïne en hoge bloeddruk. Het gehalte aan cholesterol, glucose en soms ook homocysteïne wordt met bloedonderzoek bepaald. De bloeddruk wordt bij meerdere gelegenheden gemeten om te zien of deze continu verhoogd is.

Met bloedonderzoek kunnen eventuele andere oorzaken van de vernauwing of afsluiting van de slagaders worden opgespoord, zoals een ontsteking van de bloedvaten als gevolg van een auto-immuunziekte. Daartoe wordt bijvoorbeeld de bezinkingssnelheid van de rode bloedcellen (BSE) bepaald of er wordt getest op het zogenoemde ‘C-reactief proteïne' (CRP), een eiwit dat alleen bij een ontsteking wordt gevormd. Bij afsluiting van een armslagader wordt onderzocht of deze het gevolg kan zijn van atherosclerose, thoraxapertuursyndromen of arteriitis.

Ook moet spinale stenose (vernauwing van het ruggenmergkanaal) worden uitgesloten, aangezien dit ook een oorzaak kan zijn van pijn bij lichamelijke inspanning. Deze pijn verdwijnt echter niet bij rust, in tegenstelling tot de pijn bij claudicatio intermittens.

Preventie

De beste manier om perifere vaatafsluitingen te voorkomen is het aanpakken van de risicofactoren voor atherosclerose (zie Atherosclerose: Risicofactoren en zie Coronaire hartziekte: Risicofactoren). Preventieve maatregelen zijn: stoppen met roken, afdoende behandeling van diabetes mellitus, verlaging van te hoge bloeddruk, verlaging van een verhoogde cholesterol- of homocysteïneconcentratie in het bloed, afvallen en lichaamsbeweging. Een afdoende behandeling van diabetes mellitus helpt perifere vaatafsluitingen te voorkomen of uit te stellen en vermindert het risico van andere complicaties (zie Diabetes mellitus: Complicaties).

Behandeling

De behandeling is gericht op het voorkomen van progressie van de ziekte, terugdringen van het risico van een hartinfarct, een cerebrovasculair accident of overlijden als gevolg van uitgebreide atherosclerose, voorkomen van amputaties en bevorderen van de kwaliteit van leven door verlichting van de symptomen (zoals claudicatio intermittens). De behandeling kan bestaan uit geneesmiddelen, bijvoorbeeld middelen tegen claicatio en stolseloplossende middelen (trombolytica) (zie Coronaire hartziekte: Behandeling), angioplastiek, een operatie en andere maatregelen, zoals lichaamsbeweging en voetverzorging. Welke behandeling wordt toegepast, hangt af van de ernst van de symptomen, de ernst en plaats van de afsluiting, de risico's van de behandeling (vooral bij een operatie) en de algehele gezondheidstoestand van de patiënt. Ongeacht de gekozen behandeling zal de patiënt in elk geval iets moeten doen aan de risicofactoren voor atherosclerose om zijn algehele vooruitzichten te verbeteren. Angioplastiek en operatieve behandelingen zijn slechts mechanische ingrepen ter behandeling van het acute probleem. Ze genezen de onderliggende ziekte niet.

Angioplastiek wordt vaak onmiddellijk na angiografie uitgevoerd. Angioplastiek (‘dotteren') wordt gebruikt om de symptomen te verlichten, waardoor een operatie kan worden uitgesteld of niet meer nodig is. Soms wordt angioplastiek toegepast in combinatie met een operatie. Bij angioplastiek wordt een katheter met een ballonnetje aan het uiteinde in het vernauwde deel van de slagader opgevoerd, waarna het ballonnetje wordt opgeblazen om de afsluiting op te heffen (zie Coronaire hartziekte: Wat is angioplastiek (‘dotteren')?Illustraties). Om te voorkomen dat de slagader dichtslibt, kan de arts een hulsje van metaaldraad (een stent) in de slagader plaatsen (zie Coronaire hartziekte: Coronairangioplastiek). Angioplastiek wordt gewoonlijk poliklinisch uitgevoerd (dezelfde dag ontslag naar huis), maar veelal wordt de patiënt één nacht ter observatie opgenomen. Angioplastiek wordt alleen uitgevoerd in ziekenhuizen met een daarin gespecialiseerde afdeling Cardiologie. In de meeste van die ziekenhuizen wordt tevens hartchirurgie bedreven, maar geleidelijk beginnen steeds meer ziekenhuizen zonder deze faciliteit ook met angioplastiek. De behandeling is zelden pijnlijk, maar wel enigszins ongemakkelijk, doordat de patiënt moet stilliggen op een harde tafel. Er wordt geen algehele verdoving toegepast. Wel kan een licht kalmerend middel worden gegeven.

De resultaten van angioplastiek zijn wisselend, afhankelijk van de plaats van de afsluiting en de ernst van de perifere vaatziekte. Na de behandeling krijgt de patiënt een trombocytenaggregatieremmer voorgeschreven (zoals acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
(aspirine) of clopidogrel Handelsnaam
Plavix
) om stolselvorming in de slagaders van het getroffen lichaamsdeel tegen te gaan en een hartinfarct of cerebrovasculair accident te voorkomen. Verder wordt de doorbloeding van de slagader regelmatig met dopplerechografie gecontroleerd om tijdig te kunnen ontdekken of de slagader weer dichtslibt.

Angioplastiek is geen effectieve ingreep als er te veel vernauwingen zijn, als het vernauwde gedeelte te lang is of als de slagader ernstig en op uitgebreide schaal verhard is. Na een angioplastiek kan alsnog een operatie nodig zijn wanneer zich in het vernauwde gedeelte een bloedstolsel (trombus) vormt, of wanneer een stukje van een stolsel afbreekt dat met het bloed wordt meegevoerd en dan elders een slagader afsluit, of wanneer er bloed in de slagaderwand doordringt en een inwendige verdikking veroorzaakt die de slagader afsluit (dissectie), of bij een ernstige bloeding.

In plaats van een ballonkatheter kunnen bij de angioplastiek ook andere hulpmiddelen worden gebruikt, zoals lasers, mechanische snijwerktuigen, ultrasone katheters of roterende schuurapparaatjes, maar geen daarvan lijkt beter te werken dan de ballonkatheter.

Operatieve verwijdering van bloedstolsels (trombendarteriëctomie) kan worden toegepast wanneer trombolytica niet werken of te riskant zijn voor de patiënt. Ook atheromen of andere vernauwingen kunnen operatief worden verwijderd (endarteriëctomie). Een andere mogelijkheid is het aanleggen van een bypass (omleiding). Daarbij wordt een kunststof buisje of een stukje ader uit een ander deel van het lichaam boven en onder het afgesloten deel van de slagader aangesloten. Op deze wijze wordt het bloed om de afsluiting heen geleid. Ook kan het vernauwde of afgesloten deel van de slagader worden verwij

Afsluiting van de bloedtoevoer naar de darm

Afsluiting van de bloedtoevoer naar de darm

De bovenste darmslagader voorziet een groot deel van de darm van bloed. Wanneer deze slagader afgesloten raakt, sterft het darmweefsel af.

derd en vervangen door een transplantaat. Vooraf worden de hartwerking en de doorbloeding van het hart onderzocht om te bepalen of de operatie veilig kan worden uitgevoerd, aangezien veel mensen met perifere vaatafsluitingen ook aan coronaire hartziekte lijden.

Slagaders van de benen en armen: bij plotselinge volledige afsluiting van deze slagaders wordt de operatie zo spoedig mogelijk uitgevoerd om onherstelbaar functieverlies van het lichaamsdeel of amputatie te voorkomen.

Patiënten met claudicatio intermittens hebben baat bij lichaamsbeweging of geneesmiddelen tegen de pijn. Lichaamsbeweging is de effectiefste behandeling en is geschikt voor gemotiveerde patiënten die in staat zijn om een voorgeschreven dagelijks oefenprogramma af te werken. Hoe dit de claudicatio precies verhelpt, is nog niet helemaal duidelijk, maar waarschijnlijk zorgt lichaamsbeweging voor een betere spierfunctie. Er zijn geen aanwijzingen dat de doorbloeding erdoor verbetert of dat er nieuwe (collaterale) bloedvaten gaan groeien. Patiënten met claudicatio intermittens zouden indien mogelijk minstens drie keer per week gedurende een halfuur moeten wandelen. De meeste patiënten kunnen hierdoor een steeds langere afstand zonder ongemak afleggen. Ongemak tijdens het lopen is niet gevaarlijk. De patiënt moet dan even stoppen tot de pijn afneemt en kan dan weer verder wandelen. Om de loopafstand te kunnen vergroten, moet de totale looptijd (exclusief de rustperiodes) ten minste 30 minuten bedragen.

Het effect van lichaamsbeweging is meestal het grootst wanneer deze plaatsvindt als onderdeel van een revalidatieprogramma onder toezicht van een deskundige therapeut. Patiënten met claudicatio intermittens wordt aanbevolen een inspanningsproef (zie Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Inspanningsonderzoek) te doen alvorens te starten met een revalidatieprogramma, om na te gaan of de bloedtoevoer naar de hartspier voldoende is.

Patiënten die in zeer ernstige mate aan perifere vaatziekte lijden (dat wil zeggen dat ze in rust al pijn hebben, wondversterf hebben of wonden die niet genezen) dienen blootstelling aan kou te vermijden, aangezien kou de bloedvaten doet samentrekken. Ook dienen zij vaatvernauwende middelen te vermijden. Dergelijke stoffen zijn bijvoorbeeld efedrine en pseudo-efedrine, die voorkomen in geneesmiddelen tegen hoofdpijn en verkoudheid.

Claudicatio intermittens kan met pentoxifylline Handelsnaam
Trental
worden behandeld. Dit geneesmiddel kan de doorbloeding en daarmee de toevoer van zuurstof naar de spieren verbeteren. Het middel dient gedurende twee tot drie maanden te worden gebruikt om te bepalen of het de gewenste uitwerking heeft. De werkzaamheid van pentoxifylline Handelsnaam
Trental
wordt inmiddels betwijfeld. Ook geneesmiddelen die de slagaders verwijden, zoals calciumantagonisten, kunnen worden toegepast, maar het is niet aangetoond dat ze claudicatio intermittens verlichten. Van voedingssupplementen als carnitine en ginkgo (Geneeskrachtige kruiden en ‘nutraceuticals': Ginkgo) wordt gezegd dat deze claudicatio kunnen verhelpen. Vergeleken met op recept verkrijgbare geneesmiddelen hebben voedingssupplementen echter weinig effect.

Acetylsalicylzuur Handelsnaam
Acetylsalicylzuur
Aspirine
Aspro
(aspirine) of clopidogrel Handelsnaam
Plavix
wordt meestal gegeven om stolselvorming te voorkomen en zo het risico van een hartinfarct of cerebrovasculair accident te verkleinen. Deze middelen brengen een verandering teweeg in de bloedplaatjes (trombocyten), waardoor deze zich niet aan de vaatwanden hechten. In normale omstandigheden verzamelen de bloedplaatjes zich op de plaats van een beschadiging (trombocytenaggregatie) en vormen ter plaatse een stolsel om zo het bloeden te stelpen. Vandaar de naam ‘trombocytenaggregatieremmers' voor deze categorie geneesmiddelen.

Operatieve verwijdering van de afsluiting of het aanleggen van een bypass kan worden toegepast als andere behandelingen geen effect hebben op de claudicatio. Een dergelijke operatie wordt gewoonlijk uitgevoerd om beenamputatie te voorkomen wanneer de doorbloeding zo ernstig is belemmerd dat de claudicatio al tijdens rust optreedt of zo ernstig is dat de patiënt erdoor geïnvalideerd raakt, wanneer wonden niet willen genezen of wanneer er wondversterf ontstaat.

Goede voetverzorging is belangrijk om infectie, pijn en wondversterf van wonden of zweren aan de voet te voorkomen. Door goede voetverzorging kan amputatie worden vermeden. Bij voetzweren is een zorgvuldige behandeling noodzakelijk om infecties te bestrijden, de huid te beschermen tegen verdere beschadiging en te zorgen dat de patiënt kan blijven lopen.

Een zweer op de voet moet worden schoongehouden door deze dagelijks te wassen met een milde zeep of een antibacteriële oplossing en met een schoon, droog verband te bedekken. De benen moeten beneden harthoogte worden gehouden om de doorbloeding te verbeteren. Diabetespatiënten dienen de bloedglucosespiegel zo goed mogelijk te reguleren. Iedereen met problemen met de doorbloeding van de voeten of met diabetes mellitus dient elke voetzweer die niet binnen ongeveer zeven dagen heelt, te laten bekijken door een arts. Vaak zal een antibioticumzalf worden voorgeschreven.

Als de voetzweren niet genezen, kan volledige bedrust worden voorgeschreven. Daarbij dient de patiënt bandages met hielkussentjes of voetbeschermers van schuimrubber te dragen om doorligwonden aan de voeten te voorkomen. Het hoofdeinde van het bed dient 15 tot 20 cm te worden verhoogd en de benen moeten op of beneden harthoogte worden gehouden, zodat de bloedtoevoer naar de benen wordt geholpen door de zwaartekracht. Als de zweer geïnfecteerd raakt, worden gewoonlijk orale antibiotica voorgeschreven en kan opname in het ziekenhuis noodzakelijk zijn.

In zeldzame gevallen moet het been worden geamputeerd om het geïnfecteerde weefsel te verwijderen, chronische pijn weg te nemen of voortschrijdend wondversterf te stoppen. De chirurg neemt daarbij zo min mogelijk van het been weg. Vooral het behoud van de knie is belangrijk, indien de patiënt een beenprothese gaat dragen. Revalidatie is van groot belang na een amputatie. (zie Revalidatie: Introductie)

Onderste deel van de aorta en darmbeenslagaders: bij plotselinge volledige afsluiting van het onderste deel van de aorta en de darmbeenslagaders wordt onmiddellijk operatief ingegrepen.

Nierslagaders: bij plotselinge volledige afsluiting van een nierslagader kan angioplastiek of een onmiddellijke operatie de bloedtoevoer naar de nier en daarmee de nierfunctie herstellen.

Bij geleidelijke matig ernstige vernauwing van een nierslagader is geen specifieke behandeling nodig zolang de bloeddruk onder controle blijft en uit bloedonderzoek blijkt dat de nieren nog goed werken. Wanneer er renovasculaire hypertensie ontstaat, worden bloeddrukverlagende middelen (zie Hoge bloeddruk:IntroductieTabellen) voorgeschreven. Vaak moeten ten minste drie verschillende bloeddrukverlagende middelen worden gebruikt. Vooral ACE (angiotensine converterende enzym)-remmers zijn geschikt, maar bij gebruik van deze middelen moet de nierfunctie worden gecontroleerd. Als de renovasculaire hypertensie ernstig is en niet verdwijnt of als de nierfunctie achteruitgaat, kan een angioplastiek of bypassoperatie worden uitgevoerd om de bloedtoevoer naar de nier te herstellen.

Bovenste darmslagader: als de bovenste darmslagader plotseling volledig afgesloten raakt, is een spoedoperatie de enige mogelijkheid om de bloedtoevoer te herstellen en het leven van de patiënt te redden. De overlevingskans en het behoud van de darm hangen daarbij af van de snelheid waarmee de bloedtoevoer wordt hersteld. Om kostbare tijd te winnen wordt soms onmiddellijk geopereerd, zelfs zonder dat er eerst röntgenopnamen worden gemaakt.

Als de bovenste darmslagader geleidelijk vernauwd raakt, kan de buikpijn worden bestreden met nitroglycerine Handelsnaam
Nitrolingual
. De vernauwing kan alleen worden opgeheven met angioplastiek of een operatie. Met dopplerechografie en angiografie kan de mate van vernauwing worden bepaald, zodat de artsen kunnen bepalen of operatief ingrijpen zinvol is.

Lever- en miltslagader: een afsluiting van de lever- of miltslagader kan alleen operatief worden opgeheven.

Ziekte van Buerger

Bij de ziekte van Buerger (thrombangiitis obliterans) raken kleine en middelgrote slagaders in de benen of armen ontstoken en vervolgens afgesloten.

De ziekte van Buerger is een zeldzame aandoening die vooral rokers treft, vooral mannen in de leeftijd van 20 tot 40 jaar. Vroeger werd de ziekte van Buerger beschouwd als een typische mannenziekte. Inmiddels komt de aandoening ook bij vrouwen steeds vaker voor. Ongeveer een derde van de patiënten is vrouwelijk, wellicht doordat er meer vrouwen zijn gaan roken.

Het verband tussen het roken van sigaretten en de ziekte van Buerger is niet precies bekend. Ook de oorzaak van de ziekte is onbekend. Volgens een van de theorieën veroorzaakt het roken ontstekingen en vernauwingen in de slagaders. Toch krijgt maar een klein percentage van alle rokers de ziekte van Buerger. Blijkbaar is (om onbekende redenen) niet iedereen er even gevoelig voor. De ziekte van Buerger zal altijd verergeren wanneer de patiënt niet stopt met roken. Vaak is dan een amputatie nodig. Bij patiënten die stoppen met roken, is een amputatie zelden nodig.

Bypassoperatie in het been

Bypassoperatie in het been

Wanneer slagaders in het been vernauwd of afgesloten zijn, kan een bypassoperatie worden uitgevoerd. Bij deze ingreep wordt het bloed om het afgesloten deel van de slagader heen geleid, bijvoorbeeld een deel van de bovenbeenslagader of de arteria poplitea in de knie. Een kunstader van synthetisch materiaal of een stukje ader uit een ander deel van het lichaam wordt boven en onder de afsluiting op de slagader aangesloten. Wanneer er een stukje ader wordt gebruikt, worden de uiteinden van de ader afgebonden en wordt het bloed omgeleid naar andere aders in het been.

Symptomen

In de meeste gevallen ontstaan geleidelijk symptomen van slechte doorbloeding van de armen of benen, zoals koud aanvoelende ledematen, gevoelloosheid, tintelingen, een branderig gevoel of pijn. Dit ongewone gevoel begint bij de vingertoppen of tenen en breidt zich uit tot de armen of benen. De benen worden vaker getroffen dan de armen. Patiënten met de ziekte van Buerger voelen soms al dat er iets niet in orde is, nog voor de arts de veranderingen in de huid opmerkt die duiden op onvoldoende doorbloeding (ischemie) of wondversterf. De patiënt kan last krijgen van het Raynaud-fenomeen (zie Perifere vaatziekten: Ziekte van Raynaud en Raynaud‑fenomeen) en van pijn of ongemak in de spieren bij inspanning (claudicatio intermittens (zie Perifere vaatziekten: Symptomen)). Als de benen zijn aangetast, treedt kramp op in de kuitspieren of de voeten. Als de armen zijn aangetast, doet zich kramp voor in de handen of onderarmen.

Naarmate de ziekte verergert, worden de spierkrampen heviger en houden ze langer aan. In een gevorderd stadium kunnen huidzweren en/of wondversterf optreden, gewoonlijk aan een aantal tenen of vingers. De getroffen voet of hand voelt koud aan en kan blauwachtig verkleurd zijn, waarschijnlijk als gevolg van de sterk verminderde doorbloeding.

Bij een klein percentage van de patiënten ontstaan er van tijd tot tijd ook aderontstekingen (phlebitis migrans), meestal in de direct onder de huid gelegen aders.

Diagnose

Meestal denkt de arts aan de ziekte van Buerger op basis van de symptomen en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek. Bij de meeste patiënten met de ziekte van Buerger zijn er nauwelijks of geen pulsaties voelbaar in een of meer slagaders van de voeten of polsen. De aangetaste handen, voeten, vingers of tenen worden vaak bleek wanneer ze boven harthoogte worden gehouden en kleuren rood wanneer ze lager worden gehouden.

Met echografie kan een aanzienlijk verminderde bloeddruk en doorbloeding worden geconstateerd in de aangetaste voeten, tenen, handen en vingers. Met angiografie (zie Symptomen en diagnose van hart- en vaatziekten: Angiografie van de perifere bloedvaten) kunnen specifieke patronen van vernauwing worden opgespoord, waarmee de diagnose ‘ziekte van Buerger' kan worden bevestigd. Soms moet de diagnose worden bevestigd door een biopsie (afname van weefselmonster voor microscopisch onderzoek) van de aangetaste slagader of wordt de patiënt naar een specialist verwezen.

Behandeling

Een patiënt met de ziekte van Buerger moet onmiddellijk stoppen met roken, omdat anders de symptomen onvermijdelijk zullen verergeren. Uiteindelijk zal dan waarschijnlijk een amputatie noodzakelijk zijn. De patiënt dient kou en bepaalde geneesmiddelen te vermijden, omdat hierdoor de slagaders samentrekken. Het betreft vaatvernauwende stoffen, zoals efedrine en pseudo-efedrine, die voorkomen in sommige middelen tegen hoofdpijn en verkoudheid en stoffen die de stollingsneiging van het bloed verhogen, zoals oestrogeen. Het is van groot belang verwondingen aan de getroffen ledematen te voorkomen, zoals brandwonden en wonden als gevolg van kou of een behandeling zoals eeltverwijdering. Likdoorns en eelt dienen door een podotherapeut te worden behandeld. Voetverwondingen worden voorkomen door goed passende schoenen te dragen met voldoende teenruimte.

Als de patiënt is gestopt met roken, maar nog steeds vernauwde slagaders heeft, kan een bypassoperatie worden uitgevoerd om amputatie te vermijden. Een andere optie is het doorsnijden van bepaalde zenuwen in de buurt van de afsluiting (sympatectomie) om het samentrekken van de bloedvaten te voorkomen. Deze behandelingen worden zelden toegepast, omdat ze de doorbloeding meestal maar tijdelijk verbeteren.

Voetverzorging

Een goede voetverzorging is van essentieel belang voor mensen met perifere vaatziekte in de beenslagaders. De onderstaande maatregelen en voorzorgen kan de patiënt zelf in acht nemen:

  • Controleer de voeten dagelijks op kloofjes, zweertjes, likdoorns en eeltvorming.
  • Was de voeten dagelijks met lauwwarm water en een milde zeep; droog ze grondig, maar voorzichtig.
  • Behandel droge huid met een bodylotion, zoals lanoline.
  • Gebruik niet-medicinaal voetpoeder om de voeten droog te houden.
  • Knip de teennagels recht af en niet te kort. (Laat dit eventueel door een pedicure doen en maak melding van de perifere vaatziekte.)
  • Laat likdoorns en eelt behandelen door een pedicure.
  • Gebruik geen likdoornpleisters of agressieve chemicaliën om likdoorns of eelt te verwijderen.
  • Trek dagelijks schone sokken of kousen aan en wissel regelmatig van schoenen.
  • Draag ruimzittende wollen sokken om de voeten warm te houden.
  • Draag geen knellende sokophouders of kousen met een strakke elastieken band.
  • Draag goed passende schoenen met voldoende teenruimte.
  • Draag geen open schoenen en loop niet op blote voeten.
  • Vraag de podotherapeut om een voorschrift voor speciale schoenen als de voeten misvormd zijn.
  • Gebruik geen heetwaterkruiken of voetenwarmers.

Laatste volledige inspectie/herziening februari 2003

Naar boven

Vorige: Functionele perifere vaatziekten

Illustraties
Tabellen
Disclaimer